Meno, priezvisko, resp. názov a adresa

                                                                             V.............................dňa........................ 

Okresný úrad Myjava
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Moravská 1
907 01 Myjava

Vec:            Žiadosť o súhlas podľa §27 vodného zákona

Žiadame o súhlas vodohospodárskeho orgánu podľa § 27 zákona č. 364/2004   Z.z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov v platnom znení (vodný zákon) k projektovej dokumentácii stavby .......................................................................................................................................................
parcela č. .................................................................................................................................... v k. ú. ............................................................................................................................................
Súhlas sa  týka:  ............................................................................................................................
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                                                                                             Podpis navrhovateľa 
                                                                                    Meno, priezvisko a funkcia osoby 
                                                                                      oprávnený konať za právnickú 
                                                                                     osobu (odtlačok pečiatky, podpis)

Prílohy:
•	návrh projektovej úlohy, ktorá obsahuje smerodajné údaje pre posúdenie, ako aj  do akej miery sú dotknuté vodohospodárske záujmy, vrátane dokladov, ktoré sú jeho súčasťou 
•	stanovisko príslušného podniku povodia